¿Está lidiando con un reclamo de compensación para trabajadores denegado? Ya sea por un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional, si ha sufrido una lesión aguda o crónica relacionada con su trabajo, es posible que tenga derecho a los beneficios de compensación para trabajadores.
Los representantes de la compañía de seguros para la compensación de los trabajadores tienen incentivos para ofrecerle el acuerdo más pequeño que puedan. Por lo tanto, no importa cuán amistoso, simpático y agradable que pueda parecer un representante de la compañía de seguros, recuerde que él o ella definitivamente no están de su lado. De hecho, todo lo contrario es el caso. Los representantes de la compañía de seguros niegan o limitan agresivamente los reclamos porque están apostando a que usted no contratará un abogado ni hará valer sus derechos.
Esta entrada de blog utiliza un formato de preguntas frecuentes para explicar lo que necesita saber sobre cómo presentar un reclamo de seguro de compensación para trabajadores y/o un reclamo de compensación para trabajadores denegado. Entre ellos:
¿Qué es el seguro de compensación para trabajadores?
¿Quién paga el seguro de compensación para trabajadores?
¿Qué cubre el seguro de compensación para trabajadores?
¿Cómo se presenta un reclamo de compensación para trabajadores?
¿Cuáles son algunas enfermedades ocupacionales cubiertas por el seguro de accidentes de trabajo?
¿Puede demandar a su empleador por negligencia?
¿Cuáles son algunas de las razones por las que se niegan los reclamos de compensación para trabajadores?
¿Qué debo hacer con un reclamo de compensación para trabajadores denegado?
¿Qué es la mediación de compensación para trabajadores?
¿Qué es una audiencia administrativa de compensación para trabajadores?
¿Cuánto cuesta contratar a un abogado de compensación laboral?
1. ¿Qué es el seguro de compensación para trabajadores?
La compensación para trabajadores es una forma de seguro que brinda beneficios médicos y reposición de salarios perdidos a los empleados lesionados durante el transcurso de su empleo. En resumen, está diseñado para brindarle beneficios si se lesiona en su trabajo o contrae una enfermedad a causa de ello. Y aunque usted no lo sabe, dada la retórica que rodea a la "compensación de los trabajadores", el programa fue desarrollado para proteger tanto a los empleados como a los empleadores (ver fuente). Sin embargo, tenga en cuenta que los empleadores NO están obligados a tener un seguro de compensación para trabajadores.
Para los empleados, la compensación para trabajadores brinda beneficios médicos y reemplazo de salario si ha sufrido una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo-sin el tiempo, los gastos y el estrés psicológico de tener que demandar a su empleador.
Para los empleadores, la compensación para trabajadores los protege de la bancarrota si un empleado sufriera una lesión significativa y fuera demandado con éxito por una cantidad que deja al empleador insolvente, sin poder pagar la demanda y, en consecuencia, fuera del negocio.
Esto es un intercambio. Usted disfruta de una cobertura limitada asegurada contra lesiones y enfermedades laborales. Pero renuncia a cualquier recurso fuera del programa de compensación para trabajadores. En otras palabras, no puede demandar a su empleador por agravio de negligencia, con algunas excepciones (vea 6 y 10).
2. ¿Quién paga el seguro de compensación para trabajadores?
El seguro de compensación para trabajadores lo paga únicamente su empleador. No hay deducción de salario en su talón de pago por compensación laboral como podría haber para su cobertura de atención médica o dental.
Su empleador paga la compensación del trabajador ya sea comprando una póliza de seguro de un fondo estatal de compensación para trabajadores “competitivo” o de una compañía de seguros privada. En la mayoría de los estados, un empleador puede optar por uno u otro.
Ya sea que su empleador maneje la compensación de los trabajadores a través de un fondo estatal o una corporación privada, recuerde que ambas son compañías de seguros y actúan de esa manera. Esto significa que harán todo lo posible dentro de la ley para denegar o reducir su reclamo, porque esa es la forma en que las compañías de seguros aumentan sus ganancias. Esto incluye negar beneficios específicos o rechazar por completo un reclamo por errores técnicos o “falta de documentación”.
3. ¿Qué cubre el seguro de compensación para trabajadores?
El seguro de compensación para trabajadores cubre sus gastos médicos, incluidos medicamentos, cirugías de emergencia y visitas al hospital. Los salarios perdidos están parcialmente cubiertos si necesita ausentarse de su trabajo para recuperarse de su enfermedad o lesión relacionada con el trabajo.
Usted tiene derecho a beneficios por discapacidad si está parcial o permanentemente discapacitado por su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Los costos de atención continua (por ejemplo, terapia ocupacional) también están cubiertos. Si su ser querido muere en un accidente-de-trabajo, los beneficios por fallecimiento pueden incluir costos funerarios y beneficios para sobrevivientes para usted y su familia.
Algunos estados pueden limitar la duración de los beneficios de compensación para trabajadores, que pueden ser de tres a siete años.
Los pagos y beneficios de compensación para trabajadores no están sujetos a impuestos. Pero si está recibiendo beneficios de jubilación, seguro de discapacidad del seguro social o ingreso de seguridad suplementario, entonces una parte de la compensación de sus trabajadores podría estar sujeta a impuestos (ver fuente).
4. ¿Cómo se presenta un reclamo de compensación para trabajadores?
El primer paso es informar a su empleador sobre su enfermedad o lesión relacionada con el trabajo. Esto debería instigar a su empleador a notificar al proveedor de seguros estatal o privado. Su lesión deberá ser informada a la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional OSHA si es grave. Es posible que deba comparecer ante una junta de compensación para trabajadores para presentar su caso para recibir beneficios. Es mejor no recorrer este camino solo. Debe contratar los servicios de un abogado de compensación de trabajadores con experiencia.
5. ¿Cuáles son algunas enfermedades ocupacionales cubiertas por el seguro de accidentes de trabajo?
Las enfermedades ocupacionales son enfermedades o condiciones que se desarrollan con el tiempo, causadas por sus actividades relacionadas-con-el-trabajo. Algunos ejemplos de estos incluyen:
Lesión por esfuerzo repetitivo (RSI). Las ocupaciones que requieren que realice movimientos repetitivos, o que involucran traumas repetitivos, pueden causar lesiones importantes en los músculos, tendones y ligamentos. Las áreas afectadas suelen ser los pulgares, los dedos, las muñecas, los codos, los brazos, los hombros o las rodillas. RSI puede provocar dolor crónico, rango de movimiento limitado y otras condiciones que afectan su capacidad para ganarse la vida y degradan su calidad de vida (ver fuente). La más notoria entre las enfermedades ocupacionales es el levantamiento pesado repetitivo, que puede provocar dolor lumbar.
Exposición a productos químicos y polvo. Silicosis es un tipo de fibrosis pulmonar causada por la inhalación de partículas diminutas de sílice, que es un mineral que se encuentra en la arena, el cuarzo y otras rocas. Silicosis afecta comúnmente a los trabajadores de la construcción y la minería. Mesotelioma es un tipo de cáncer que ocurre en la capa delgada de tejido que cubre la mayoría de los órganos internos, llamada mesotelio. La inhalación de asbestos es una de las principales causas.
Pérdida de la Audición. Los trabajadores que han estado expuestos a altos niveles de decibelios en el lugar de trabajo sin la protección adecuada para los oídos sufren pérdida de audición. Hay tres tipos: la pérdida auditiva conductiva involucra el oído externo o medio; la pérdida auditiva neurosensorial afecta al oído interno; y la pérdida auditiva mixta es una combinación de las dos (ver fuente).
6. ¿Puede demandar a su empleador por negligencia?
Sí. Pero es difícil de hacer. Especialmente porque el programa de compensación para trabajadores está diseñado específicamente para evitar litigios, la lógica es que, para muchos empleadores, ser demandados por una cantidad significativa simplemente obligaría a la empresa a declararse en bancarrota. Entonces, su demanda por negligencia exitosa solo lo colocaría en una lista de acreedores. En efecto, fuera-del-agravio y en la corte de bancarrota.
Para probar negligencia, debe demostrar que su empleador lo obligó a trabajar en un puesto determinado o ejecutar ciertas tareas que la empresa sabía que eran peligrosas, o para las cuales no estaba capacitado adecuadamente o no tenía los conocimientos. Dicha negligencia puede ser presuntamente consecuencia de prácticas de contratación, retención, supervisión y/o capacitación.
Es relativamente fácil atribuir la negligencia a algunas prácticas en comparación con otras. Por ejemplo, la negligencia en la contratación sería bastante obvia si no tuviera el conocimiento, la capacitación y/o la licencia adecuados para desempeñar sus funciones. Por el contrario, la negligencia en la capacitación sería más difícil de identificar, ya que es posible que haya sido capacitado por muchos compañeros de trabajo, supervisores, gerentes, etc.
7. ¿Cuáles son algunas de las razones por las que se niegan los reclamos de compensación para trabajadores?
Es importante conocer las razones legítimas de un reclamo de compensación para trabajadores denegado para que pueda reconocer los falsos. Pero recuerde que su empleador o la compañía de seguros pueden aplicar de manera inapropiada incluso razones legítimas para sofocar su caso. Dicho esto, aquí hay algunas situaciones que su abogado de lesiones laborales lo ayudará a desafiar:
A. Su lesión no ocurrió en el trabajo. Debe haber sufrido su lesión mientras realizaba sus deberes laborales para ser elegible para los beneficios de compensación para trabajadores. Pero esto no es tan sencillo. Considerar:
Si trabaja en un supermercado y se dañó la rodilla mientras llenaba los estantes, tiene un caso viable. Pero si sucedió durante su hora de almuerzo o camino al trabajo, lo más probable es que no sea elegible para los beneficios. Sin embargo, si no estaba en el supermercado pero, por ejemplo, estaba entregando comestibles cuando se lastimó la rodilla, es posible que tenga un caso.
Casos como estos resaltan la conveniencia de contratar a un abogado de lesiones laborales. Sobre todo porque tanto la compañía de seguros como su empleador tienen un interés personal en demostrar que usted no estaba en el trabajo cuando se lesionó.
B. No le notificó a su empleador a tiempo que estaba lesionado. Es vital que informe a su empleador sobre una lesión en el trabajo lo antes posible. Esto se debe a que existen límites de tiempo específicos para el proceso de reclamo de compensación para trabajadores. Puede dañar su caso de varias maneras si informa tarde sobre su lesión. Entre ellos:
Es posible que haya transcurrido demasiado tiempo para que su empleador lleve a cabo una investigación del accidente, lo cual es importante para que un caso de compensación laboral tenga éxito.
La compañía de seguros y su empleador pueden citar su presentación- tardía como prueba de que en realidad no se lesionó en el trabajo. Es decir, si te lastimaste en el trabajo, lo habrías hecho saber más temprano que tarde.
C. Su lesión es atribuible a una condición preexistente. Si ha tenido su lesión o enfermedad antes de comenzar su trabajo-y sus deberes no empeoraron su lesión o enfermedad-por lo general no es elegible para los beneficios de compensación para trabajadores.
Este es el argumento favorito de las compañías de seguros para negar su reclamo. Pero tenga en cuenta que las reclamaciones de compensación laboral son complejas y las reglas ambiguas: otra razón por la que debe contratar a un abogado de compensación laboral calificado en lugar de hacerlo solo.
D. No fue atendido por un proveedor médico aprobado. Según las reglas de compensación para trabajadores, tanto la compañía de seguros como su empleador conservan el derecho de estipular una lista aprobada de médicos de los que puede recibir tratamiento para su lesión en el lugar de trabajo.
Dado que estos médicos tienen un negocio lucrativo dirigido a ellos por la compañía de seguros y su empleador, es posible que tengan una tendencia a minimizar su lesión, lo que puede disminuir sus posibles beneficios de compensación para trabajadores. P.ej. Un “proveedor médico aprobado” revisa sus registros médicos y cuestiona la evaluación de su condición por parte de su médico-sin siquiera examinarlo: otra razón más por la que debe buscar el consejo de un abogado de lesiones laborales calificado.
E. Nunca buscó tratamiento médico. Debe buscar atención médica lo antes posible si cree que su lesión es digna de reclamo, porque necesitará los registros médicos para respaldar su caso. Si no ve a un médico y luego presenta un reclamo, la compañía de seguros o su empleador podrían alegar que está fingiendo una lesión para obtener beneficios. Además, si fuera a ser despedido o despedido después de lesionarse, y aún no ha buscado atención médica, su empleador o la compañía de seguros podrían presentar un caso convincente de que está presentando un reclamo para buscar venganza.
F. No presentó su declaración a tiempo. Un abogado de compensación de trabajadores calificado se asegurará de que su documentación se presente a tiempo. Hay límites de tiempo y plazos específicos para los reclamos de compensación de trabajadores que debe cumplir, incluso para lesiones de desarrollo lento, como lesiones por esfuerzo repetitivo (RSI). Si no presenta la documentación necesaria dentro de los límites de tiempo estipulados, es probable que se rechace su reclamo.
G. Estaba bajo la influencia de drogas o alcohol. Su empleador tiene derecho a exigirle que se le haga una prueba de alcohol y drogas cuando lo vea un médico debido a un accidente en el lugar de trabajo. Si los resultados demuestran que estaba bajo la influencia cuando ocurrió la lesión, se le denegará un reclamo de compensación para trabajadores.
H. Las peleas, los juegos bruscos, las payasadas o las bromas pesadas causaron su lesión. Las lesiones sufridas durante tales actividades "extracurriculares" definitivamente no son elegibles para los beneficios de compensación para trabajadores, y se le denegará un reclamo de compensación para trabajadores.
I. Su reclamo es disputado por su empleador. Su empleador podría temer que las primas de la compañía para el seguro de compensación para trabajadores aumenten si su reclamo de beneficios tiene éxito. Por lo tanto, su empleador podría argumentar que los detalles de su caso son inexactos, que usted no estaba en el trabajo cuando se lesionó o que, de lo contrario, se esfuerza por disputar su reclamo. Por estas razones, si se lesiona en el trabajo, debe informar a su supervisor y a sus compañeros de trabajo lo antes posible-especialmente si no hubo testigos-y comunicarse con un abogado de lesiones laborales.
8. ¿Qué debo hacer con un reclamo de compensación para trabajadores denegado?
Si su reclamo de compensación para trabajadores es denegado en su totalidad o en parte, la resolución puede ser tan fácil como una llamada telefónica. Su primera tarea es llamar al administrador de reclamos con el que ha estado tratando. Las denegaciones a veces son el resultado de una tergiversación, un error administrativo o algún otro error. (Asegúrese de tener listas las fechas, horas y otra documentación cuando llame).
Si la llamada telefónica no brinda alivio, debe comunicarse con un abogado de compensación laboral de inmediato. Una vez que un abogado se involucra, no es inusual que las compañías de seguros cambien su posición y permitan reclamos.
Mientras tanto, la carta de denegación que recibió probablemente contenga información sobre cómo presentar una apelación. Esto incluirá qué pasos tomar y cuánto tiempo tiene para completarlos. Dependiendo de su estado, el plazo oscila entre 30 y 90 días. ¡El reloj está corriendo!
Si cree que su reclamo de compensación laboral ha sido denegado debido a fraude, error administrativo o alguna otra irregularidad, su abogado de lesiones laborales presentará una queja ante la oficina administrativa del Departamento de Trabajo de EE.UU. para compensación laboral. Esto no es algo que quiera intentar sin un abogado. Considerar:
Una vez que presenta una apelación, usted y la compañía de seguros ahora son adversarios legales.
Usted tiene la responsabilidad de probar que se lesionó en su trabajo o por causa de él.
Debe familiarizarse fácilmente con los detalles de su caso y tener la documentación adecuada.
Necesitará un segundo examen médico para refutar las afirmaciones sobre su lesión.
Las leyes de compensación para trabajadores difieren de un estado a otro. Necesita conocer la ley aplicable.
Diferentes jueces requieren diferentes procedimientos.
Puede haber más de un nivel de apelación en su estado.
9. ¿Qué es la mediación de compensación para trabajadores?
El primer paso después de apelar un reclamo de compensación para trabajadores denegado es la mediación (también conocida como "conferencia de conciliación"), que es una negociación informal en la que usted y la compañía de seguros intentan llegar a un acuerdo con la ayuda de un mediador.
Esto no involucra testigos; nadie “testificará” bajo juramento; y el mediador no puede forzar una decisión a favor o en contra de usted.
Si la mediación no tiene éxito, su reclamo irá a una audiencia conducida por un juez administrativo. Se recomienda encarecidamente contratar a un abogado de compensación de trabajadores calificado (Ver 10).
10. ¿Qué es una audiencia administrativa de compensación para trabajadores?
En la audiencia administrativa de compensación para trabajadores, deberá presentar pruebas (incluidos sus registros médicos), llamar a testigos y citar con precisión la ley pertinente. Una vez hecho esto, es probable que pasen muchas semanas antes de que se tome una decisión.
Si la audiencia administrativa va en su contra, puede presentar algo llamado “apelación de la junta”. En algunos estados, esto será frente a una junta de apelaciones de compensación para trabajadores. En otros, un panel de jueces.
Si su apelación ante la junta no tiene éxito, en la mayoría de los estados puede presentar una demanda en los tribunales y la decisión la tomará un juez o un jurado. Esto puede llevar años e incluso puede dar lugar a más apelaciones.
Una vez más, es fundamental contar con un asesoramiento legal competente en forma de un abogado de lesiones laborales.
11. ¿Cuánto cuesta contratar a un abogado de compensación laboral?
Galindo Law no cobra ninguna tarifa por adelantado o de su bolsillo para ayudarlo con un reclamo de compensación para trabajadores denegado. Solo se nos paga un porcentaje del acuerdo que podemos asegurarle. Al trabajar con Galindo Law, no incurre en ningún riesgo financiero.
O, si lo prefiere, envíenos un correo electrónico.
Permítanos ayudarlo a tomar una decisión informada sobre su caso. Trabajaremos en su caso con honestidad e integridad.
¡Y gracias por leer nuestro blog!